Factores predictivos de riesgo asociados a daño coronario en niños con Enfermedad de Kawasaki
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Abstract
Introducción: La Enfermedad de Kawasaki representa la causa más importante de cardiopatía adquirida en países desarrollados; hasta un 20% de los pacientes desarrollan complicaciones a nivel coronario, aún con tratamiento adecuado en tiempo y forma. Dicha patología representa el 5% de las causas de Síndrome Coronario Agudo en adultos menores de 40 años. Consiste en un proceso vasculítico sistémico de vasos de mediano calibre, afectando de manera importante a las arterias coronarias; las complicaciones a nivel cardiovascular son características, siendo la más importante la formación de aneurismas coronarios resultantes del proceso inflamatorio y la proliferación miofibroblástica. Dada la severidad de las complicaciones a este nivel, varios criterios clínicos y de laboratorio se han propuesto para identificar pacientes de alto riesgo de afección coronaria, resultando en diferentes scores clínicos: Harada, Kobayashi, Egami y Sano, todas encontrándose con correlaciones variables, pero con resultados poco favorables. En el año 2016, la American Heart Association realizó una revisión de las escalas disponibles, relacionándolas con el Z-Score, reportando conclusiones prometedoras; se realizó una medición basal del Z-score, encontrando que aquellos pacientes con diagnóstico de enfermedad de Kawasaki con una medición >2.0 presentaron una relación positiva con el desarrollo de aneurismas coronarios en el ultrasonido cardiaco de control 4 a 8 semanas posteriores al evento agudo. Asimismo, se exploró la relación con las escalas clínicas japonesas, en donde se encontró que todos aquellos pacientes evaluados para la escala de Harada con un Z-score mayor a 2.0, fueron catalogados como alto riesgo para el desarrollo de aneurismas coronarios. Se identificó que una medida coronaria menor a 2.0 y un estado de bajo riesgo en la escala clínica presentó un valor predictivo negativo >90% de desarrollo de aneurismas coronarios. En el año 2017, se realiza el primer y único estudio en la República Mexicana, encontrando al Score de
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Harada de poca utilidad, sin tomar en cuenta las diferencias demográficas y poblacionales que existen en el país.
Objetivo primario: Determinar las características clínicas y de laboratorio que predisponen al desarrollo de aneurismas coronarios en pacientes con enfermedad de Kawasaki en el noreste de México. Objetivos secundarios: Identificar diferencias demográficas existentes entre las poblaciones del centro del país y el área estudiada. Identificar la eficacia del Score de Harada como predictor para desarrollo de aneurismas coronarios en el noreste de México. Comparar los diferentes scores de enfermedad de Kawasaki en la población estudiada.
Metodología: Estudio de casos y controles anidado a una cohorte retrospectiva, en donde se estudiaron pacientes de edades entre 0 y 18 años, de sexo indistinto, con diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki con base en los criterios clínicos de la American Heart Association y que hayan contado con seguimiento por parte de Cardiología Pediátrica en un hospital público en el área de Monterrey, Nuevo León. Se exploró la normalidad de las variables usando la prueba de Kolmogorov- Smirnov. Las variables continuas no normales fueron reportadas en mediana, límite inferior y límite superior y fueron comparadas con estadística no paramétrica, usando la prueba de U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se reportaron en frecuencia y porcentaje y fueron comparadas con chi cuadrada de Pearson. Se obtuvieron los coeficientes de correlación de Spearman de los factores asociados
al desarrollo de aneurisma coronario como edad, proteína C reactiva, nivel de hemoglobina, plaquetas, entre otros. Se calcularon las escalas Harada, Egami, Kobayashi y Sano y se exploró su exactitud con intervalos de confianza del 95%, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, para predecir la presencia de aneurismas coronarios. Se utilizó una curva ROC para obtener el área debajo de la curva de cada escala para predecir aneurismas coronarios. Se utilizó el programa Excel para construir la base de datos y SPSS
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v18 para el análisis estadístico. Todas las pruebas estadísticas son bivariadas y se consideró un valor de p <0.05 como significativo.
Resultados: Se incluyó una muestra de 83 sujetos, cincuenta de ellos (60%) fueron mujeres. La mediana de edad fue de 23 meses (1-108 meses). El 68% (n = 56) de la población presentó algún tipo de alteración cardiaca detectada por ecocardiografía, entre las que se encontraron: derrame pericárdico (n = 26, 31%), ectasia (n = 17, 21%), hiperrefringencia coronaria (n = 15, 18%) y dilatación (n
= 9, 11%). Ocho pacientes (9.6%) desarrollaron aneurisma coronario, identificados durante la evaluación inicial, previo o después del tratamiento de manera variable; este grupo se caracterizó por una edad menor (6.5 meses vs 24 meses), mayor elevación de neutrófilos absolutos (17 k/uL vs 14.2 k/uL) y menor nivel de albúmina sérica (2.9 g/dL vs 3.3 g/dL) comparado con los sujetos sin desarrollo de aneurismas coronarios (p <0.05). No hubo diferencia estadísticamente significativa entre la forma de presentación del Kawasaki y los datos clínicos entre ambos grupos (p = 1) .
La edad de presentación y los niveles séricos de albúmina tuvieron una correlación negativa con el desarrollo de aneurismas coronarios (rho -0.27, p 0.01 ; rho -0.24, p 0.05). Así mismo, el número absoluto de neutrófilos tuvo una correlación positiva con el desarrollo de aneurismas coronarios (rho 0.23, p = 0.03). Los factores como: diagnóstico de Enfermedad de Kawasaki incompleta, así como manifestaciones clínicas incluidas la presencia de exantema y adenopatías, además de niveles de PCR, no fueron distintas entre los grupos.
Las escalas de Kobayashi, Harada, Sano y Egami tuvieron una exactitud de 84.3%, 82.2%, 69.9% y 66.3% para predecir aneurismas coronarios, respectivamente. Las escalas Egami, Kobayashi y Sano tuvieron una sensibilidad baja (<50%) en comparación con la escala Harada (87.5%). La escala más específica para predicción de desarrollo de aneurismas coronarios en nuestra
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población fue Kobayashi (92%). Todas las escalas se caracterizan por VPN elevados (>85%) y VPP bajos (<50%).
La escala Harada fue la que tuvo la mayor área bajo la curva [AUC] (0.76, p=0.016) para predecir el desarrollo de aneurismas coronarios, obtuvo la mayor sensibilidad (87.5%) y mantuvo una buena especificidad (81.1%) comparada con sus similares escalas, mencionadas previamente.
Conclusiones: En la población estudiada en la región noreste de México, 3 de las variables de la escala de Harada (edad de presentación, niveles séricos de albúmina y neutrófilos totales) demostraron ser estadísticamente significativos para identificar a aquellos pacientes que desarrollaron patología aneurismática coronaria, por lo que su aplicación a todos los pacientes con Enfermedad de Kawasaki podría ser útil en un futuro en dicha región geográfica. Dicha escala mostró adecuadas mediciones estadísticas a razón de área bajo la curva, sensibilidad y especificidad (0.76; 87.5%; 81.1%, respectivamente). Se concluyó que una menor edad al momento de la presentación, un nivel reducido de albúmina sérica, así como una elevada cuenta total de neutrófilos son los factores identificados con una correlación significativa con el riesgo de desarrollo de aneurismas coronarios en la población estudiada. Además, a diferencia de otras poblaciones a nivel mundial, aquellos pacientes con enfermedad de Kawasaki incompleta/atípica no presentaron una mayor cantidad de aneurismas coronarios en la población estudiada. El score de Kobayashi se demostró ser un adecuado marcador para identificar pacientes de bajo riesgo para desarrollar enfermedad de Kawasaki resistente a la inmunoglobulina intravenosa como tratamiento de elección, por ende, un menor riesgo de desarrollo de aneurismas coronarios, mostrando una especificidad de 92% en la población del Noreste de México.