“Manejo Quirúrgico del Embarazo Ectópico en Hospitales de TecSalud: Experiencia de 10 años.”

Abstract

Se describe por primera vez el embarazo ectópico en el siglo XI y sin embargo hasta el siglo XIX la tasa de supervivencia para este padecimiento era muy baja. En 1970 la CDC reportó 17, 800 casos y para 1992 el numero de embarazos ectópicos había aumentado a 108 800. Así mismo la tasa de fatalidad disminuyó de 35.5 muertes por 10, 000 casos en 1970 a 2.6 por casa 10 000 casos en 1992. Dentro de los grandes avances en el manejo de embarazo ectópico, intentando preservar la fertilidad y tener el abordaje menos invasivo, se ha desarrollado el tratamiento médico que salió a la luz a mediados de 1980. Los protocolos iniciales para esta terapia requerían hospitalizaciones prolongadas y múltiples dosis de metotrexate asociado con efectos adversos muy significativos, la modificación de estos protocolos ha permitido un esquema con dosis única ambulatorio. La tendencia en el manejo de embarazo ectópico en Estados Unidos del 2002 al 2007 mostró un aumento en el porcentaje de pacientes tratadas con metotrexate: del 11.1% al 35.1%, mientras tanto el manejo quirúrgico se redujo del 90% al 65%. En este estudio los autores reportaron que a mas del 60% de las pacientes manejadas quirúrgicamente se les realizó una laparoscopía. En las últimas 2 décadas se ha abogado por la cirugía de mínima invasión sobre todo para los embarazos ectópicos no rotos con el fin de preservar la función tubaria. Se reserva la laparotomía usualmente para pacientes que se encuentran hemodinámicamente inestables, pacientes con embarazos ectópicos cornuales y para pacientes de médicos no experimentados con la laparoscopia. Existen dos opciones de abordaje quirúrgico para embarazos ectópicos tubarios: la salpingectomía, en la que se remueve la salpinge en su totalidad y la salpingostomía, en la que se realiza una incisión para extraer el embarazo ectópico y se conserva la trompa de falopio, siendo el primero el que se reporta con mayor incidencia en la actualidad. El tipo de abordaje a realizar lo decide el médico basado en las características de cada paciente, el estado de la salpinge, el deseo de preservar la fertilidad, entre otros. Se han realizado múltiples estudios comparativos entre ambos abordajes en los que se valora la fertilidad posterior a ambos procedimientos. En un metaanálisis en el cual se incluyeron dos ensayos grandes con datos de ocho estudios comparativos se encontró que en un seguimiento a 2 años las pacientes a las cuales se les realizó una salpingostomía tenían mayor tasa de embarazos que las pacientes con salpingectomía, 74 y 54% respectivamente. En 2016, Chen X et al. realizó otro metaanálisis en el que se comparó la fertilidad en pacientes tratadas tanto con salpingostomia como con salpingectomía, se incluyeron solo pacientes en quienes la salpinge contralateral se encontraba sana, y se reportó como conclusión que no existía un mejor resultado en la preservación de la fertilidad en pacientes a quienes se les realizó salpingostomía sobre las que se les realizó salpingectomía. Como resultado anexo se observó que la recurrencia de embarazo ectópico se encontró incrementada en las pacientes con salpingostomia a comparación de las que se realizaron salpingectomía en un 10% y un 4% respectivamente.

La finalidad de este protocolo es conocer cual es el manejo quirùrgico más común en Hospitales de TecSalud para pacientes con una de las patologías obstétricas más importantes en el primer trimestre con una alta morbimortalidad materna: el embarazo ectópico tubario. Con este conocimiento sería posible estudiar las características de las pacientes en quienes se decide realizar cada manejo y estudiar futuros resultados de fertilidad, complicaciones e incluso reincidencia de embarazo ectópico siendo el beneficio más objetivo conocer si es necesario establecer un manejo estandar para nuestra población. Se revisó un total de 122 expedientes de pacientes con diagnóstico confirmado de embarazo ectópico en los hospitales de Tec Salud en un periodo de 10 años. Se excluyeron en total 11 pacientes: 5 a quienes se les dio manejo medico, 4 de ellos de localización ampular y 1 cervical; se excluyeron 4 pacientes con hallazgo de embarazo ectópico abortado manejadas con lavado de cavidad abdominal y por último se exluyeron 2 pacientes con embarazo ectópico cervical a quienes se les manejo con resección por medio de histeroscopía. La muestra se conformó de 111 expedientes, se dividieron en dos grupos: 1. Pacientes a quienes se realizó Salpingectomía ( 82.8% ) 2. Pacientes a quienes se realizó Salpingostomía: (17.1%) Las conductas quirúrgicas realizadas fueron salpingectomía y salpingostomía, no se encontró diferencia estadísticamente significativa para el tipo de procedimiento (p=0.520 - NS). En el grupo de las pacientes con embarazo ectópico roto, al 86.6% se les realizó Salpingectomía y salpingostomía al 13.3% (P<0.001); en el grupo de embarazo ectópico no roto, al 81.4% se realizó Salpingectomía y 18.5% salpingostomía (P<0.001). No se encontró correlación estadística significativa para el manejo según la localización del embarazo ectópico y su estado hemodinámico al ingreso. En la grafica 2 se observan la tendencia quirúrgica anual (P=NS). No se encontró un manejo estándar para esta patología en los últimos 10 años, se observó que durante los primeros años el manejo mediante salpingostomía era más frecuente con una posterior inversión en el tipo de manejo ya que este se consideraba el manejo de elección en pacientes que deseaban preservar la fertilidad, con el paso del tiempo y al aumentar la evidencia sobre la recurrencia posterior a este manejo y que no existe evidencia suficiente sobre la tasa de fertilidad, sobre todo en pacientes con una salpinge contralateral sana, esta cirugía cayó en desuso.28 En hospitales de Tec Salud no se utiliza esta técnica desde el año 2013.