Especialidad
Permanent URI for this communityhttps://hdl.handle.net/11285/555530
Pertenecen a esta comunidad todos los trabajos terminales de una especialidad que se cursa posterior a la licenciatura (estudios de posgrado), que está sujeto a la revisión y aceptación de una comisión dictaminadora y es requisito para la obtención del certificado o diploma del Tecnológico de Monterrey.
Browse
Search Results
- Análisis de las complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio en las pacientes con neumonía por SARS-CoV-2(Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, 2021-01-01) Ploneda Espinosa de los Monteros, Paola Brigitte; Nava Guerrero, Eduardo Noé; puemcuervo; Villa Cruz, Grecia Anai; Alfonso Durán, José; Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud; Campus MonterreyLa infeccion por SARS-CoV-2, se ha convertido según la OMS en una emergencia de salud pública, dejando millones de muertos y aumentado las complicaciones en el binomio materno-fetal. Las mujeres cursando su embarazo, parto y puerperio son un grupo vulnerable por lo cual se requiere especial atención en estas pacientes. Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, donde se obtuvo una muestra de 65 pacientes con sospecha de infección por SARS-CoV-2 de las cuales se obtuvieron 45 pacientes con prueba RT-PCR positiva, en este grupo se analizaron las complicaciones maternas y perinatales. Lo relevante del presente estudio radica en la importancia de determinar las principales características de la presentación clinica de la enfermedad por COVID-19 así como las complicaciones asociadas en mujeres embarazadas para mejorar los protocolos de acción y atención oportunas en este grupo en estudio con la finalidad de disminuir la morbimortalidad materno-fetal durante el embarazo y el puerperio. Dentro de la complicaciones derivadas de la infección por SARS-CoV-2 la insuficiencia respiratoria aguda fue el motivo de ingreso principal a cuidados intensivos, derivado de esto y del deterioro del binomio materno-fetal hubo una incremento del indice de cesareas obteniendo productos preterminos con peso adecuado para la edad gestacional y un Apgar favorable. Por otro lado las mujeres puerperas fueron las que tuvieron un alto indice de mortalidad y es motivo de analisis futuro.
- Prevalencia de desenlaces perinatales adversos en el embarazo adolescente con un control más estricto de la presión arterial: 130/80 mmHg contra 140/90 mmHg(Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, 2024-11-21) Puente Delgadillo, Daniel; Fernando Ayala, Aguilera; emimmayorquin; Ivonne Flores García; Oscar Michel Salazar, Cerda; Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud; Campus Monterrey; Diego González, OropezaPreocupados por la situación actual del embarazo adolescente en nuestra población y todas las complicaciones que puede conllevar, surgió esta tesis, la cuál consiste en un estudio original, observacional, transversal, analítico, retrospectivo sin riesgo, que tuvo como objetivo principal comparar la prevalencia de desenlaces perinatales adversos con los diferentes puntos de corte para definir hipertensión. Se incluyeron 1540 pacientes femeninos, de entre 10-19 años de edad, con un embarazo único, que tuvieron resolución de su embarazo en el Hospital Regional Materno Infantil (HRMI) en el periódo de Agosto 2023 a Enero 2024. Se analizaron y compararon las diferentes variables de interés. Se encontró una prevalencia para embarazo adolescente del 22.6%. Estas pacientes contaron con un control prenatal subóptimo, su desembarazo ocurrió a las 38 sdg en promedio, siendo la vía abdominal la elegida en 1 de cada 4 pacientes, y al momento de su ingreso la PAS registrada fue de 122 ± 15 mmHg y la PAD de 77 ± 15 mmHg. Con este estudio se concluye que existe una menor prevalencia, estadísticamente significativa, de variables influenciadas directamente por las cifras de PA, como PSDS, PCDS por cifras de PA, PCDS por clínica e ingreso de la madre a UCIA al utilizar una PAS <130 mmHg y una PAD <80 mmHg. También hay menor prevalencia de PCDS por daño renal con PAS <130 mmHg, por lo que aplicando este nuevo punto de corte se podría evitar fracturar el futuro de estas pacientes.
- Evaluación de dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de amputación supracondilea.(Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, 2024) Valdez Resendiz, Israel; Medina Piqué, Sheila Meylin; emimmayorquin; Reyes Gutierrez, Andrea; Esquivel Martínez, Sergio; Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud.; Campus Monterrey; Alvarado Ramos, SalomónLa presencia de dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de amputación supracondílea representa un reto para el equipo quirúrgico. No solo por lo cruenta de la misma sino por las repercusiones psicológicas en las que tambien se ven envueltos los pacientes. Demostrar la existencia de dolor postoperatorio en los pacientes sometidos a cirugía de amputación supracondilea y su comportamiento en las primeras 48 hrs. Esto podría llevarnos a denotar de alguna manera el tiempo que nos tomó controlar el mismo. Y más aun en un hospital donde el insumo debe de ser optimizado al máximo para responder de manera equitativa ante todos los pacientes. Con los diferentes medicamentos y técnicas dirigidas para manejar el dolor; con las que al día de hoy contamos. Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de una cohorte de pacientes en el cual se evalúa el dolor postoperatorio después de una amputación supracondílea. Se utilizó tanto información del expediente electrónico, expediente físico, libro histórico de área de recuperación post anestésica e indicadores del servicio de anestesiología para obtener datos reportados por este grupo de pacientes que se describirán a continuación: • Ambos géneros • De 18 años en delante • ASA I, ASA II, ASA III • Todo paciente sometido a procedimiento quirúrgico de amputación supracondilea. • Periodo de estudio: Mayo a Diciembre del 2024 Se utilizará la escala numérica del dolor como indicador principal de dolor, tomándose desde la hora 0 de su ingreso a la unicad de unidad de cuidados post anestésicos (UCPA) hasta las 2, 24 y 48 hrs. Para el análisis de la base de datos se incluyó estadística descriptiva básica, pruebas de Fisher y t- Student para establecer significancia en los resultados obtenidos. Se demostró que la técnica anestésica empleada si genera un impacto el la evolución y presentación del dolor en el paciente postquirúrgico de amputación supracondilea. Siendo la técnica de BNA la que proporciona un mejor manejo del dolor postoperatorio contra la anestesia general balanceada, con diferencias estadísticamente significativas en todos los momentos evaluados. Podemos definir según este estudio que la técnica anestésica si genera un impacto sobre el paciente; siendo así el bloqueo neuroaxial por significancia estadística el más adecuado para abordar a este tipo de pacientes. Generando una evolución favorecedora en cuanto a la intensidad de dolor manifestado. Esto siempre y cuando las condiciones del paciente en cuanto a su estado físico lo permitan.
- "Hemodilución in vitro de muestras de pacientes obstétricas en tercer trimestre de embarazo evaluado por TEG"(Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, 2022) Villarreal Ramírez, Valeria Estefanía; Alvarado Ramos, Salomón; emimmayorquin; Alvarado Ramos, Salomón; Cantú Flores, Fernando; Calvillo Valadez, María Elena; Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud; Campus MonterreyObjetivos: Analizar cambios elastoméricos mediante tromboelastografía relacionados a hemodilución in vitro de pacientes obstétricas en tercer trimestre de gestación y conocer a que porcentaje de hemodilución in vitro comienzan a presentarse alteraciones en la TEG. Metodos: Este estudio prospectivo longitudinal , observacional incluyo 28 mujeres en tercer trimestre (34-41 semanas) de gestación sin antecedentes de sangrado o trastorno de la coagulación o con medicamentos que afecten la coagulación. Se recogieron muestras de sangre venosa y se dividieron en tubos de muestra para generar diversos grados de hemodilución con solución Hartmann (10%, 20%, 30%, 40%, 50%, 60%, 70% y 80%) Se realizo TEG en cada muestra para analizar los cambios en la coagulación. Resumen: al analizar las diferentes variables de la TEG, en el modelo dilucional se demostró que la coagulación sanguínea se ve afectada en el tiempo de reacción R a una dilución del 80 % (5.98, ±0.87), en cuanto el ángulo de apertura se presentaron modificaciones al 40% (68.09, ±11.99 , p= 0.0568) , un descenso significativo en las propiedades elastoméricas al 40% de dilución en la Amplitud Máxima del coágulo (MA) ( 72.12, ±9.05, p=0.0165) y la firmeza del coágulo (G) (14.56, ±5.71, p=0.0433), en cuanto el tiempo de apertura del coágulo (K) mostro cambios significativos a partir del 40% (1.72, ±1.34, p=0.0172) con un excepción del 60% (2.71±2.23, p=0.0863) y lisis a los 30 min (LY30) presento cambios significativos hasta una sustitución del 70% (0.12, ±0.44, p=<0.001). Conclusiones:Esto nos habla de una disfunción inicial del fibrinógeno y la necesidad de su reposición temprana por lo que debería administrarse en caso de ser necesario crioprecipitados o concentrados de fibrinógeno y plaquetas ante una disminución de la MA y la G. Siendo los factores de coagulación los últimos en necesitar reposición.
- Estudio descriptivo de la experiencia de un hospital privado en el norte de México en la manga gástrica por laparoscopía(Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, 2021-01-19) Ramírez López, Cristian Santiago; González Urquijo, Mauricio; emimmayorquin; Rodarte Shade, Mario; Leyva Alvizo, Adolfo; Díaz Elizondo, José Antonio; Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud; Campus MonterreyLas complicaciones posteriores a la cirugía bariátrica, sobre todo la gastrectomía laparoscópica en manga son eventos infrecuentes que se relacionan con el tipo de procedimiento quirúrgico, la experiencia del personal quirúrgico, anestésico y de enfermería, así como un paciente con pocas o nulas comorbilidades presentes, sin considerar la obesidad mórbida. Existen medios e instituciones donde se realizan estudios de contraste de trago gastrointestinal para la identificación de complicaciones, como hemorragia o fuga gástrica, sin embargo, dado la poca incidencia de dichos eventos y la posibilidad del uso de otros datos clínicos sugestivos, como la taquicardia, se puede llevar al paciente a una observación y modificar la toma de decisiones de acuerdo con el comportamiento clínico del paciente y su evolución clínica inmediata y mediata en el periodo postoperatorio. Este es un estudio tipo descriptivo y observacional, retrospectivo, para describir la experiencia del abordaje quirúrgico de la manga gástrica por laparoscopia, describiendo las comorbilidades más frecuentes en los pacientes sometidos a este procedimiento, el tiempo quirúrgico, el sangrado y las complicaciones. Se incluyeron todos los pacientes postoperados de cirugía bariátrica de junio de 2020 a junio de 2021 dentro de Hospital San José/Hospital Zambrano Hellion TecSalud. Se estudiaron los expedientes electrónicos de cada paciente para obtener las diferentes variables a estudiar.
- Prevalencia de mobbing dentro del Centro Estatal de Salud Mental de la ciudad de Saltillo, Coahuila y su asociación con síntomas de depresión y ansiedad(Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, 2024-10) Rodríguez de la Garza, Beatriz; Flores Doñez, Juan José; emipsanchez; Pezoa Patiño, Rogers; Arnaud Gil, Carlos Alberto; Flores Doñez, Juan José; Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud; Campus Monterrey; León Rojas, DanielaIntroducción. El mobbing, o acoso laboral, representa un problema crítico en todas las instituciones de salud, con implicaciones importantes para el bienestar psicológico y físico del personal. Esto toma mayor relevancia cuando hablamos del personal de las instituciones de salud mental, ya que son ellos los encargados de promover y salvaguardar la salud mental del resto de la población. Estudios previos han documentado una alta prevalencia de mobbing en entornos hospitalarios, vinculado a síntomas de ansiedad, depresión y efectos psicosomáticos, sin embargo existe poca evidencia de sus niveles e impacto en la salud mental en nuestra población. Objetivo. Determinar la prevalencia de mobbing dentro del personal del Centro Estatal de Salud Mental de Saltillo Coahuila y su asociación con síntomas de ansiedad y depresión en sus trabajadores. Material y métodos. Se realizó un estudio observacional y transversal. Se invitó a participar en el estudio a todo el personal, tanto operativo como administrativo, del Centro Estatal de Salud Mental, CESAME, mediante anuncios en pizarrones y sesiones generales. La participación fue anónima y voluntaria, utilizando un formulario en Google Forms que incluyó como escalas de evaluación: la Escala de Violencia en el Trabajo (EVT) para determinar la prevalencia de mobbing, el Cuestionario Sobre la Salud del Paciente-9 (PHQ-9) para identificar síntomas depresivos y la Escala de Ansiedad Generalizada-7 (GAD-7) para evaluar síntomas de ansiedad. La EVT evaluó 16 factores de violencia, agrupados en cuatro dimensiones (hostigamiento, aislamiento emocional, dominación y hostilidad encubierta), y midió el clima laboral. Las escalas PHQ-9 y GAD-7, detectaron la severidad de síntomas de depresión y ansiedad en el personal del hospital. Posteriormente se realizó 9/79 estadística descriptiva (frecuencias, medias y desviaciones estándar) e inferencial (Correlaciones de Spearman) para el análisis de datos. Resultados: De los 113 participantes (edad media: 40.3 ± 13.2 años), el 59.3% reportó la existencia de mobbing. Las ocupaciones con mayor puntaje fueron médicos residentes (87.5%) y personal clínico no médico (85.7%). Los puntajes de ansiedad (GAD-7) y depresión (PHQ-9) mostraron correlaciones significativas con factores de mobbing como hostigamiento, dominación y desprecio. También se documentaron correlaciones estadísticamente significativas moderadas con síntomas psicosomáticos, incluidos dolores de cabeza, trastornos del sueño y falta de apetito sexual. Comparativamente, quienes experimentaron mobbing eran más jóvenes, vivían sin pareja y tenían contratos determinados. Estos hallazgos sugieren un impacto significativo del mobbing en la salud mental y física del personal. Conclusión: Este estudio identificó una prevalencia de mobbing de 59.3% en personal de salud mental. La presencia de mobbing se encontró asociada a síntomas de ansiedad y depresión. Las ocupaciones de mayor riesgo fueron médicos residentes y personal clínico no médico. Además, el mobbing se correlacionó positivamente con síntomas psicosomáticos, siendo más frecuente en trabajadores jóvenes, sin pareja y con contratos determinados. Se concluye la necesidad de establecer políticas preventivas para proteger la salud mental del personal.
- Percepción de los estudiantes de medicina del ITESM sobre la formación recibida para la atención de la salud a personas LGBTI+(Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, 2024) David Nava López; Yefté Efraín Silva López; Magda Gabriela Palmero Hinojosa; Noé Enrique Pérez Anguiano; Yefté Efraín Silva López; Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud; Campus MonterreyIntroducción: Las personas LGBTI+ han enfrentado históricas desigualdades en el acceso y la calidad de los servicios de salud, debido en parte a la falta de preparación de los profesionales para atender sus necesidades específicas. Este estudio analiza la percepción de los estudiantes de Medicina del ITESM sobre su preparación y comodidad para atender a esta población, así como la inclusión de contenidos relacionados en su formación académica. Métodos: Se realizó un estudio transversal mediante una encuesta electrónica aplicada a estudiantes cursando su internado médico, quinto y sexto año. El cuestionario abordó temas como la percepción de la formación recibida, la cobertura de contenidos específicos y el nivel de comodidad al atender a pacientes LGBTI+. Resultados y Discusión: El 57.8% de los estudiantes percibe que los temas de salud LGBTI+ no están presentes en el currículum obligatorio, mientras que un 22.7% los considera integrados de forma intercalada. En general, un 40.6% calificó la cobertura de estos temas como pobre y un 39.1% como muy pobre. Aunque el 67.2% reporta sentirse cómodo interactuando con pacientes LGBTI+, esta comodidad proviene más de experiencias personales que de una formación académica formal. Los contenidos impartidos se enfocan principalmente en ITS y VIH, lo que puede reforzar estigmas y excluye aspectos esenciales como la identidad de género y la salud mental. Conclusiones: Los resultados subrayan la necesidad de integrar de manera explícita y estructurada temas de salud LGBTI+ en la formación médica. Esto permitirá formar médicos culturalmente competentes, reducir desigualdades en salud y garantizar una atención inclusiva y respetuosa para todas las personas.
- Comparación de hallazgos clínicos, ultrasonográficos y anatomopatológicos en el espectro de acretismo placentario en pacientes del Hospital Regional Materno Infantil(Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, 2024-10-29) Rubio González, Vanessa Cristina; Moreno Plata, Héctor Alexandro; emipsanchez; Salazar Cerda, Oscar Michel; Flores Tamez, Homero; Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud; Campus Monterrey; Contreras Garza, Nancy YanethIntroducción: El acretismo placentario es una patología con una incidencia de 1 en 500 nacimientos. La importancia de estudiar esta patología es lo altamente relacionado con la hemorragia obstétrica así como una alta morbilidad de complicaciones transquirúrgicas. Por tal motivo, la clave es realizar un diagnóstico oportuno mediante la primera línea que es el ultrasonido para realizar un abordaje quirúrgico planificado. Metodología: Se recabaron los expedientes de pacientes del Hospital Regional Materno Infantil en un período del 1 de Enero 2019 al 30 de Septiembre 2024 a las cuales se les realizó una histerectomía obstétrica por hallazgo previo de acretismo placentario ya sea clínico o ultrasonográfico. Fueron un total de 62 pacientes sin embargo se excluyeron 6 pacientes y quedaron un total de 56 a las cuales se evaluaron carácterísticas tanto clínicas, ultrasonográficas y hallazgos de patología. Se utilizó un archivo de SPSS para un análisis descriptivo de las características demográficas así como la concordancia diagnóstica del ultrasonido comparado con el gold estándar de los hallazgos anatomopatológicos. Resultados: La edad gestacional promedio de diagnóstico fue de 30.5 semanas de gestación. La concordancia de los hallazgos por ultrasonido en comparación con los resultados histopatológicos fue baja. El único hallazgo estadísticamente significativo se encontró en la alteración de la interfaz miometrio-vesical Conclusiones: El 63% de los casos de acretismo placentario se. confirmaron por patología La finalidad de este estudio propone estandarizar un protocolo de diagnóstico y atención a todas las pacientes con factores de riesgo. El seguimiento estrecho de dichas pacientes permitiría la programación temprana ante un equipo multidisciplinario para reducir la morbilidad en dichas intervenciones.
- Correlación entre el índice Nancy y hallazgos endoscópicos en pacientes con colitis ulcerativa(Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, 2022) Lozoya Martínez, Rodrigo; Freeze Gallardo, Ingrid Karla; emipsanchez; Gomez Macias, Gabriela Sofía; Eraña Rojas, Irma Elisa; Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud; Campus MonterreyLa colitis ulcerativa crónica (CUCI) es una enfermedad inflamatoria intestinal que afecta principalmente al colon y recto, causando síntomas como sangrado, diarrea y tenesmo. En México, su incidencia es baja, afectando por igual a hombres y mujeres, con diagnóstico alrededor de los 30 años. La actividad histológica es importante para predecir la evolución clínica de la enfermedad, pero los hallazgos endoscópicos no siempre reflejan una enfermedad microscópica quiescente. Existen varios índices de severidad (endoscópicos e histológicos), pero es necesario estudiar su correlación para mejorar la evaluación y pronóstico de los pacientes. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de colitis ulcerativa atendidos en hospitales TECsalud. Se revisaron los expedientes clínicos para recopilar datos relevantes, y se utilizó la prueba de correlación de Spearman para evaluar la relación entre el índice endoscópico de severidad de colitis ulcerativa y el índice Nancy. La mayoría de los pacientes eran adultos jóvenes, con distribución equitativa de género. Los datos endoscópicos mostraron que el 45.6% presentó patrón vascular obliterado y el 46.4% mucosa normal. En los hallazgos histológicos, la inflamación crónica moderada fue predominante. Se observó una correlación significativa entre el índice de Nancy y los índices endoscópicos UCEIS y Mayo (p < 0.05), especialmente en grados más altos de actividad. Las mujeres tuvieron una correlación más fuerte, y la correlación fue más alta en el colon izquierdo. Los índices endoscópicos UCEIS y Mayo mostraron una fuerte correlación con el índice histológico de Nancy, especialmente en biopsias del colon izquierdo. Los parámetros endoscópicos más relacionados con la enfermedad activa según el índice de Nancy fueron el patrón vascular obliterado, las erosiones y el sangrado puntiforme.
- Relación entre depuración urinaria de creatinina y niveles séricos de creatinina en pacientes con preeclampsia con datos de severidad, eclampsia y/o síndrome de HELLP.(Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, 2024-11-27) Garza Pérez, Erick Meinardo; Rodriguez Fernández, Jesús Javier; emipsanchez; González Oropeaza, Diego; Maya Quinta, Rogelio; Escuela de Medicina y CIencias de la Salud; Campus Monterrey; Arroyo Lemaroy, TaydeLa preeclampsia es una emergencia hipertensiva que complica el embarazo, hasta un 15% de las pacientes van a desarrollar una lesión renal aguda (LRA), y de estas el 15% terminarán en diálisis en algún momento de su vida. La definición de LRA en el embarazo es la misma que para mujeres no gestantes, lo que se ha visto que subestima el daño, ya que se usa la creatinina sérica como marcador de la función renal. En la práctica diaria se usa el estudio de depuración urinaria de creatinina en 24 horas para evaluar la función renal de la mujer embarazada, sin embargo, tampoco hay puntos de corte claros sobre cuales casos deberían referirse a valoración especializada. Se realizó un estudio de casos y control, descriptivo, analítico que tuvo como objetivo principal determina la relación que existe entre la depuración urinaria de creatinina con los niveles séricos de creatinina en pacientes con preeclampsia con datos de severidad/eclampsia/síndrome de HELLP. Adicionalmente se hizo una comparativa de los paraclínicos que evalúan la función renal entre estas pacientes y pacientes control sanas, así como se comparó si el antecedente de haberse realizado una cesárea afectó los marcadores de función renal. Además, se realizaron varios subanálisis en los que se evaluó la función renal mediante una comparación entre quienes presentaron una depuración urinaria menor de 85 ml/min y aquellos con valores superiores, así como entre niveles de creatinina sérica menores y mayores de 0.75 mg/dl. También se comparó la depuración urinaria de creatinina con la fórmula CKD-EPI para estimar la tasa de filtración glomerular y se analizaron los marcadores de función renal entre pacientes con preeclampsia antes y después de las 34 SDG. Los resultados se resumen a continuación: • Los niveles de depuración urinaria de creatinina con la creatinina sérica tienen una correlación negativa. • En este estudio la pacientes con preeclampsia con datos de severidad, síndrome HELLP y eclampsia no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre sí. • Entre los valores pre y post quirúrgicos no se mostró diferencia significativa, ni se evidenció la presencia de LRA asociada a la intervención quirúrgica. • En 31 casos (18.2%) presentaron una depuración urinaria menor de 85 ml/min, estas pacientes presentaron de forma significativa niveles séricos de creatinina mayores, mayor proteinuria y un menor volumen urinario. • En 36 casos (21.1%) presentaron una creatinina sérica mayor de 0.75 mg/dl, estas pacientes presentaron de forma significativa una menor depuración urinaria de creatinina, mayor proteinuria y menor volumen urinario. • Las pacientes con preeclampsia temprana (antes de las 34 SDG) presentaban de forma significativa menor depuración urinaria de creatinina, mayor proteinuria, niveles de creatinina mayores, pero también de BUN, urea, ácido úrico y potasio séricos. En conclusión, el conocimiento de esta correlación negativa entre la depuración urinaria de creatinina y los niveles séricos de creatinina nos permite identificar de forma temprana que paciente está presentando una alteración en la función renal para poder darle seguimiento posterior al evento obtétrico.
